Receptenbundel aanvragen

Wilt u de gratis receptenbundel voor mensen met een dwarslaesie ontvangen? Vraag deze gratis aan door onderstaand formulier in te vullen!

    Geslacht (verplicht)

    Voornaam (verplicht)

    Achternaam (verplicht)

    Adres en huisnummer (verplicht)

    Postcode (verplicht)

    Woonplaats (verplicht)

    E-mailadres (verplicht)

    Ik gebruik (verplicht)
    Eenmalige kathetersExterne kathetersUrine-opvangzakkenDarmspoelsysteemGeen van bovenstaande

    Ik gebruik producten van

    Ik ben zorgprofessional